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Uso de antibióticos durante a amamentação

Uso de antibióticos durante a amamentação


Autor(s): -
Data de publicação: 07 / 03 / 2019

 

Uso de antibióticos durante a amamentação

 

Revisão

Uso de antibióticos durante a amamentação

Use of antibiotics during breast-feeding


 
Fernando de Sá Del Fiol
Doutor em Farmacologia. Docente Universidade de Sorocaba.
Bruna Larizzatti Minali
Universidade de Sorocaba.
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Fernando de Sá Del Fiol
Universidade de Sorocaba
Rod. Raposo Tavares, Km 92,5
CEP 18023-000 - Sorocaba - SP.

Recebido para publicação em 03/2006.
Aceito em 10/2006.

Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.
 
Unitermos: lactação, gestação, antibióticos na lactação e leite humano.
Unterms: lactation, pregnancy, antibiotics in the lactation, human milk.

Numeração de páginas na revista impressa: 208 à 212

RESUMO


A amamentação é de fundamental importância para o desenvolvimento, nutrição e imunidade do recém-nascido. Em algumas situações, quando a mãe está ou foi exposta a fármacos, a amamentação conduz ao recém-nascido esses fármacos, podendo causar toxicidade ao lactente. O objetivo deste estudo foi, por meio de um levantamento bibliográfico, conhecer os possíveis efeitos adversos, nos recém-nascidos, dos antibióticos utilizados em lactantes.

O lactente só deverá ser exposto ao antibiótico quando o risco à mãe lactante for maior do que os efeitos adversos que possam vir a surgir no lactente, decorrentes da exposição ao fármaco. Pode-se notar que a grande maioria dos antibióticos atravessa o leite materno, porém a maior parte é considerada segura e compatível com a amamentação. Há antibióticos em uso clínico que ainda não foram estudados em lactentes, como vancomicina, nitrofurantoína, quinopristin/dalfopristin e linezolid, e, portanto, não entram na lista dos fármacos compatíveis com a amamentação divulgada pela Academia Americana de Pediatria. Os fármacos como metronidazol, quinolonas e tetraciclinas, ainda que considerados seguros, devem ser usados com cautela.

INTRODUçãO


Como quaisquer pessoas, gestantes estão sujeitas às infecções, como, por exemplo, infecções urinárias e, principalmente, infecções pós-operatórias em partos cesarianos. Diante de tal fato, faz-se uso da terapia antimicrobiana, prescrita conforme seus médicos. Entretanto, deve-se ter cautela ao prescrever antibióticos a gestantes e lactantes, pois estes, em geral, apresentam baixo peso molecular facilitando sua difusão através da placenta e excreção pelo leite, expondo o feto e o neonato aos possíveis efeitos tóxicos desses fármacos (Dashe & Gilstrap, 1997).

Diversos estudos comprovam que, dentre os fatores responsáveis pelo abandono precoce da amamentação, encontram-se os problemas relacionados aos riscos de exposição dos lactentes a medicações maternas (Hale, 2003). Muitos profissionais de saúde, em especial médicos, talvez por desinformação ou até desinteresse, preferem interromper a amamentação em vez de se esforçarem para compatibilizá-la com a terapêutica materna (Lamounier et al., 2002). Deve ficar muito claro aos profissionais de saúde em geral que a amamentação só deverá ser interrompida quando o risco de exposição do lactente, através do leite materno, for maior que o benefício proposto pela terapêutica antimicrobiana. é necessário, portanto, conhecer muito bem os efeitos adversos dos antibióticos sobre os lactentes, procurando minimizar o risco de sua exposição garantindo, desta forma, segurança terapêutica para ambos (mãe e filho).
O presente trabalho teve como objetivo, através de levantamento bibliográfico, conhecer os possíveis efeitos adversos dos antibióticos utilizados em lactantes.

DESENVOLVIMENTO


Valores nutricionais
O leite humano é considerado a melhor nutrição para recém-nascidos e crianças jovens. Benefícios de ordem nutricional, imunológica, fisiológica e social são atribuídos à amamentação e esta é recomendada durante pelo menos os primeiros quatro a seis meses após o nascimento (AAP, 2001).

Vantagens da amamentação
Vantagens da amamentação para a criança:

Protege contra infecções, principalmente as relacionadas ao aparelho respiratório e digestivo;
Diminui a probabilidade do desencadeamento de processos alérgicos, pelo retardo da introdução de proteínas heterólogas (leite de vaca) e pela ação provável do macrófago, existente em grande quantidade no colostro;
Auxilia o desenvolvimento neuropsicomotor;
Propicia o desenvolvimento do SNC e a acuidade visual da criança;
Favorece a formação de uma flora intestinal "típica", protegendo o lactente contra infecções;
Melhora a absorção de ferro, com menor risco de anemia ferropriva; (Martins Filho, 1987 and Euclydes, 2000).

Transferência de antibióticos para o leite
A maioria dos componentes do leite são similares aos componentes do plasma e teoricamente todos os fármacos têm o potencial de atravessar o plasma materno e chegar até o leite (Mathew, 2004). Em geral, esta concentração de fármaco no leite depende de sua concentração no plasma materno, sua ligação às proteínas plasmáticas, seu peso molecular, seu grau de ionização e sua lipossolubilidade. Assim, as substâncias de menor peso molecular (abaixo de 400) e pH básico, como a eritromicina, tendem a concentrar-se mais no leite. Já as substâncias levemente ácidas e mais ionizadas se concentram menos no leite, tal como ocorre com as penicilinas e estreptomicina. Por outro lado, substâncias com alta ligação protéica, como a oxaciclina, não atingem grande concentração no leite (Tavares, 2002).

CLASSES DE ANTIBIóTICOS

Inibidores da síntese da parede celular


Penicilinas
Muitas das penicilinas são suscetíveis à inativação do ácido gástrico. Contudo, a quantidade de ácido gástrico produzido pode variar muito, dependendo da idade da criança. Por exemplo, crianças acima de três semanas de idade produzem quantidade muito pequena de ácido gástrico. Desse modo, essas crianças não terão a proteção do suco gástrico, estando, assim, mais vulneráveis à ação desse fármaco (Dillon, 1997). Os antibióticos da classe das penicilinas são compatíveis com a amamentação (AAP, 2001).

ácido clavulânico
O ácido clavulânico é geralmente usado em combinação com amoxicilina para aumentar a eficácia do fármaco contra bactérias produtoras de beta-lactamase. O fármaco é bem absorvido oralmente e é transferido para o leite; apesar disso, nenhum efeito danoso tem sido reportado. Conseqentemente, é considerado compatível com a amamentação (Bar-Oz et al., 2003).

Cefalosporinas
As cefalosporinas são também ácidos fracos excretados em baixa concentração no leite (Tavares, 2002). De acordo com a classificação da Academia Americana de Pediatria, as cefalosporinas são classes de antibióticos compatíveis com a amamentação (AAP, 2001).

Outros beta-lactâmicos


Aztreonam

Sua eliminação no leite é mínima, atingindo a concentração láctea inferior a 1% da concentração sangínea, sem inconvenientes para a criança amamentada (Tavares, 2002). Seu espectro de atividade se assemelha aos aminoglicosídeos, com a vantagem de não apresentar efeitos colaterais como ototoxicidade e nefrotoxicidade (Dashe & Gilstrap, 1997). De acordo com a classificação da Academia Americana de Pediatria, o uso de aztreonam é considerado compatível com a amamentação (AAP, 2001).

Imipenem e meropenem
Imipenem tem sido administrado seguramente em crianças e neonatos (Takemoto & Hodding, 1999). Convulsões (1,5%) têm sido ocasionalmente reportadas com o uso de imipenem-cilastatina (Hellinger & Brewer, 1999).

Inibidores da síntese protéica


Macrolídeos e lincosaminas
Estes antibióticos básicos alcançam concentração elevada no leite materno. A eritromicina pode atingir concentração láctea igual a 50% da existente no sangue, enquanto a claritromicina e seu hidroximetabólico atingem 75%. Por serem antibióticos de toxicidade mínima, a eritromicina e outros macrolídeos podem ser usados pela nutriz (Tavares, 2002). Quando os macrolídeos forem necessários durante a amamentação, a eritromicina deve ser o fármaco de preferência, pois ela é a menos instável em meio ácido (Bar-Oz et al., 2003).

A clindamicina é excretada no leite em pequenos níveis e as mães normalmente continuam amamentando durante o período de administração desse fármaco (Briggs, Freeman and Yaffe, 2002). Apesar de clindamincina atravessar o leite do peito, a AAP considera compatível com a amamentação (AAP, 2001).

Aminoglicosídeos

São eliminados pelo leite em quantidades que podem chegar a 45% da existente no plasma da nutriz (Tavares, 2002).

A gentamicina é um fármaco administrado por via parenteral, pois não é absorvido por via oral, sendo assim, este fármaco não será nocivo ao neonato quando o mesmo recebê-lo através do leite materno (Karen, Christina & Charles, 2001). A AAP considera este fármaco compatível com a amamentação (AAP, 2001).

Cloranfenicol
Devido à possibilidade de depressão da medula óssea do lactente, recomenda-se a suspensão do aleitamento materno quando sua administração à nutriz for imprescindível (Tavares, 2002). Enquanto o fármaco não for contra-indicado durante a amamentação, a AAP sugere cautela na prescrição de cloranfenicol às mães lactantes (AAP, 1994).

Tetraciclinas
Ainda que não sejam contra-indicadas para uso durante a amamentação, o uso de tetraciclinas geralmente não é recomendável (Karen, Christina & Charles, 2001), pois, como são quelantes do cálcio, pode depositar-se em ossos e dentes em crescimento, gerando manchas e, algumas vezes, hipoplasia dentária e deformidades ósseas (Rang et al., 2004). A Academia Americana de Pediatria considera tetraciclina compatível com a amamentação (AAP, 2003).

Fármacos que atuam no DNA bacteriano


Quinolonas
As fluorquinolonas possuem boa disponibilidade oral, baixa ligação às proteínas e boa penetração nos tecidos, aumentando a probabilidade de sua passagem para dentro do leite (Hale, 1999).

Ciprofloxacina é excretada no leite materno em pequenas quantidades. Seu uso durante a amamentação não tem sido recomendado devido ao potencial teórico de artropatia em crianças (Briggs, 2002). Os fabricantes recomendam interrupção de 48 horas da amamentação após o uso deste fármaco (Briggs, Freeman and Yaffe, 2002). Contudo, a AAP considera este fármaco compatível com a amamentação (AAP, 2001). Dentre as quinolonas, a ofloxacina, norfloxacina e levofloxacina devem ser as preferidas pelas lactantes, devido suas menores concentrações de passagem para o leite (Hale, 2002 and Wiser, 1984).

Metronidazol

Metronidazol é excretado dentro do leite em pequenas quantidades. A AAP recomenda interrupção da amamentação de 12 a 24 horas após uma dose de 2 g desse fármaco, para permitir a excreção da dose quando terapia de dose separada é dada à mãe (AAP, 2001). Tem sido implicado em carcinogênese em roedores, mas não tem sido provado ter efeito similar em humanos (Finegold, 1980 and Beard et al., 1979). Passamore e cols. reportaram um grupo de 12 mães que recebeu 400 mg de metronidazol, três vezes ao dia, e passou a amamentar seus bebês; nenhuma reação adversa ocorreu com esses bebês (Passamore et al., 1988).

Fármacos que interferem no metabolismo bacteriano


Sulfonamidas e trimetoprima

Sulfonamidas são excretadas em pequenas quantidades dentro do leite. A quantidade de sulfonamidas ingerida pela criança é suficientemente pequena (menor que 2% da dose materna), não havendo qualquer risco de toxicidade (AAP, 2001). Quando sulfassalazina foi administrada por mães que estavam amamentando o fármaco foi indetectável nas amostras de leite. Apesar disso, crianças doentes, estressadas ou com deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD), esses fármacos devem ser evitados (Briggs & Freeman, 2002).

Deve-se ter cuidado ao usar esse fármaco em neonato com hiperbilirrubinemia, pois esses fármacos competem pelo mesmo sítio de ligação da albumina com a bilirrubina, deslocando a bilirrubina (Kauffman, O'Brien & Gilford, 1980). O aumento de albumina livre nos neonatos pode prontamente atravessar a barreira hematoencefálica e potencialmente depositar-se no cérebro, resultando numa condição conhecida como kernicterus (Walker, 1987). Com essas precauções, a AAP considera as sulfonamidas compatíveis com a amamentação (AAP, 2001). Embora a trimetoprima passe para dentro do leite materno em pequenas concentrações, não têm sido reportados efeitos adversos com seu uso (Briggs, Freeman, and Yaffe, 1998). A Academia Americana de Pediatria considera trimetoprima, em combinação com sulfametoxazol, compatível com a amamentação (AAP, 2001).

Outros antimicrobianos


Vancomicina
Oto e nefrotoxicidade podem ocorrer com níveis terapêuticos de vancomicina no soro (Wilhelm & Estes, 1999). Não há dados na literatura relacionando o uso de vancomicina ao lactente.

Quinopristin-dalfopristin
O fato de a molécula ser extremamente ácida torna improvável a passagem pelo leite materno (Lamb, Figgitt and Faulds, 1999).

Nitrofurantoína
é excretada no leite em pequenas concentrações. O fármaco não foi detectado em 20 amostras de leite de mães que receberam 100 mg, quatro vezes ao dia (Hosbach & Foster, 1967; Varsano, Fischl and Shochet, 1973).

Linezolid
Linezolid tem sido utilizado com segurança em pacientes pediátricos menores do que 12 anos (Stalker et al., 1998). Apesar disso, o fato de que o fármaco é pobremente ligado às proteínas plasmáticas aumenta a possibilidade de passagem para o leite materno e, conseqentemente, podem aparecer efeitos colaterais nas crianças que estão sendo amamentadas (Chin, MacTal-Haaf and MacPherson III, 2000).

Fármacos antituberculosos

Embora a rifampicima, a isoniazida, o etambutol, a estreptomicina e a ciclosserina sejam segregados no leite em concentrações até mesmo elevadas, como ocorre com a rifampicina e o etambutol, não são conhecidos efeitos adversos com a manutenção da amamentação. Sendo assim, o benefício do aleitamento materno supera o risco da ingestão das drogas pelo recém-nascido (Tavares, 2002).

A Academia Americana de Pediatria categoriza esses fármacos como compatíveis com a amamentação. Entretanto, a isoniazida tem potencial de interferência com o metabolismo do ácido nucléico e pode causar hepatotoxicidade na criança. Há poucos dados disponíveis sobre o etambutol, rifampicina e pirazinamida, mas seu uso é considerado compatível com a amamentação (AAP, 1994). O neonato deve ser examinado periodicamente por sinais de neurite periférica ou hepatite (Briggs & Freeman, 2002).

ANTIBIóTICOS E AMAMENTAçãO


Na Tabela 1 seguem todos os antibióticos, sua compatibilidade com a amamentação e algumas recomendações sugeridas ao uso de alguns desses fármacos.

Em geral, os antibióticos podem causar três problemas potenciais na microbiota dos lactentes. Primeiro, podem modificar a flora e alterar os mecanismos de defesa do intestino. Isto pode resultar em diarréia e má absorção dos nutrientes. Segundo, podem ter efeitos diretos relacionados ou não a dose. último e freqentemente ignorado, os antibióticos podem alterar e interferir com a cultura microbiológica, resultando em bebês investigados por septicemia (Mathew, 2004).

Por menor que seja a passagem do antibiótico ao leite materno, o neonato sempre estará sujeito aos efeitos nocivos desses fármacos. Conhecer os efeitos de cada antibiótico sobre o lactente facilita na escolha da melhor antibioticoterapia materna, trazendo segurança tanto à mãe quanto ao neonato. Todos os antibióticos divulgados pela AAP são seguros para o uso durante a amamentação, porém aqueles que sugerem cautela, como cloranfenicol, quinolonas e tetraciclinas, e também aqueles em que não há estudos sobre seus efeitos em lactentes, como nitrofurantoína, vancomicina, quinipristin/dalfopristin e linezolid, as lactantes não deveriam fazer uso ou fazê-lo somente se muito necessário ou se outra terapia antimicrobiana tiver falhado.

Praticamente todos os fármacos ingeridos por mães lactantes passam para o leite e, conseqentemente, podem atingir a criança. O risco é ainda maior quando a criança é prematura, decrescendo à medida que as funções renal e hepática amadurecem (Euclydes, 2000). Portanto, sempre que possível, todos os medicamentos devem ser evitados durante a amamentação e as mães precisam ser advertidas quanto aos riscos da automedicação.

Esta revisão bibliográfica conclui que a amamentação é sem dúvida alguma a melhor forma de alimento aos recém-nascidos e infantis, e que somente em casos de extrema necessidade deverá ser interrompida.

Vemos que praticamente todos os fármacos atravessam o leite do peito e, portanto, expõem os lactentes a riscos, porém sua exposição aos fármacos pode ser minimizada, como, por exemplo, a mãe amamentando o bebê antes de administrar o antibiótico. O lactente só deverá ser exposto ao antibiótico quando o risco à mãe lactante for maior do que os efeitos adversos que possam vir a surgir no lactente.

Conhecendo bem os efeitos dos antibióticos na lactação fica fácil promover a segurança do lactente, minimizando sua exposição a estes fármacos e possibilitando aos médicos e às mães fazerem a melhor escolha possível a respeito de seus bebês, garantindo-lhes um crescimento normal sem comprometimento de seu desenvolvimento e saúde.

O uso de muitos antibióticos é considerado compatível com a amamentação, como penicilinas, ácido clavulânico, cefalosporinas, aztreonam, imipenem e meropenem, macrolídeos e lincosamidas, aminoglicosídeos, cloranfenicol, tetraciclinas, quinolonas, metronidazol, sulfonamidas e trimetoprima. Alguns antituberculosos, como isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina, são considerados compatíveis com a amamentação (Roberto & Joel, 2004).

é bom lembrar, também, que todo e qualquer antibiótico administrado por via parenteral, na lactante, não afetará o neonato, pois este receberá o fármaco por via oral através do leite (Celiloglu, et al.).

 

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